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王晖:行至健康 健康险领域的云服务

[日期:2014-03-21] 来源:中国保险报  作者: [字体: ]

  以下是王晖的发言实录:

  王晖:我们更聚焦在一个微观领域——健康保障领域。我今天和各位分享的内容分三个部分:第一部分,我们结合近两年来东软政策性健康险业务方面的业务实践,分享我们对政策性健康险的一些发展和未来的展望。第二部分,我们结合东软国际合作伙伴在美国尤其是北美地区健康保障方向的一些经验,结合中国市场的实际情况,在中国市场上如何构建健康保障服务生态体系。第三部分,如何利用云技术,提供更好的云服务。

  第一部分,政策性健康险的发展和展望。

  主要和大家分享东软在政策性健康险商业化运营中和保险公司合作的实践经验。政策性健康险的政策性背景,我们说的政策性健康险的政策背景,其实就是大家熟悉的大病保险。大病保险是作为中国医疗改革的重要组成部分推出的,它重要的目的在于深化国内当前的医疗改革,提高人民医疗保障水平,降低个人的医疗负担费用。在这里我想和大家分享一个数据,2012年商业保险公司商业健康险赔付支出298亿,2012年卫生医疗总费用是28400亿,从这个角度上来看,商业保险公司赔付支出占整个中国医疗卫生总费用只是1%左右,从这个角度上我们看商业保险公司在整个中国医疗卫生保障体系中整个参与度还是比较低的。2013年商业健康险在这方面的赔付支出是411亿,因为我在卫计委网站上没有查到2013年整个卫生医疗总费用支出,所以没有办法比较,但这个百分比是有所上升的,重要原因是2013年6月份开始六部委联合推出的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》之后开始推行的大病保险,这部分对于商业保险公司参与整个政策性健康险有了很好的保障作用,商业保险公司也更深度参与到医疗社会保障中来。

  我们对于政策性健康险商业运营的解读。

  运营模式

  以前的保险基金,现在的新农合已经并入到人社部,通过向商业保险公司购买保险。第二种委托管理模式是医保部门委托商业保险公司运营基本医疗和大病医保工作的管理模式。 政企合作模式的推出是平安养老在厦门和政府合署办公的一种处理模式。

  产品支持

  目前来看主要集中在高额医疗补充费用保险,就是所谓的大病医保上。基本医疗的商业化委托经营这块目前有一些试点,比如国寿在辽宁营口,包括太保在苏州的一些运营模式,这都有一些基本医疗委托经营。高额医疗费用大病医保这块目前针对的对象还是城乡居民,还有城镇职工这一块还没有纳入整个大病医保的过程,这块目前还是一些试点,这部分也会逐步纳入进来。工伤、生育保险目前还没有推出商业化运营,但我想未来也会推出商业化运营。将商业健康险和政策性健康险放在一块来谈可能还有一些监管障碍和运营障碍,我们设想现在一些地区已经开始推出的对于城镇职工医保卡上结余资金可以用来购买商业健康险,这对未来我们系统的厘算模式都会带来一些的冲击。我想商业健康险和政策性健康险在未来进行一定程度的融合也是可能的。

  业务功能

  业务功能基本业务交易处理集中在协议管理、参保人管理、保单管理、理赔管理、统计报送等业务功能,还有非常困难的一部分是关于业务审核分析的过程,这部分后面有时间我们再一起来看一看。

  这张图是我们和太保等一些公司合作做大病医疗补充保险的整体解决方案的业务架构体现的模型。这边我们如果按整个架构来说分为三层,第一层是数据交换平台,第二层是核心交易,第三层是业务监控,包括医疗审核、诚心管理等各方面的审核性工作。当然我们这里后面谈到大健康概念,还会少一部分健康管理的部分,到目前为止我们还没有把健康管理概念纳入到整个架构里。

  通过我们的实施经验,我们感觉到在实施整个的过程中,比较大的难点有几个。数据标准化的问题,事实上我们的医疗数据和社保数据都没有标准化的结构,包括我们说的药品目录和诊疗目录目前都没有国家统一的标准,这个也就造成了我们整个数据转换的一些标准化方面存在很多的问题。还有我们在这方面要提一个比较大的概念,参保人的基数如果按照2014年6月份全覆盖的基数,不含城镇职工光城乡居民是10亿以上,2012年查到的数字是10.14亿的规模,如果是这样的参保规模的情况下,我们要把医疗审核都纳入进来,我们这种大量采集医疗数据的时候,可想而知这样的数据量,包括如果要实时监控和审核的时候,如果对一家保险公司来承保这件事情的话,这家保险公司可能天天就是“双十一”了。这种信息量对保险公司建设也是一个巨大的冲击。

  从我们手中拿到的数据来看,截止到2013年9月参与大病保险工作的,保监会通过审核的是有34家,17家财产险公司和17家延伸险公司,实际真正参与了政策性健康险商业运营的只有19家,对于我们和保险公司合作的经验,我们觉得在大健康概念下,整个商业保险公司参与这项工作建设中来看,我们给了几个方向性建议。

  一是根据公司业务发展战略和实际情况制定切实可行的发展计划。

  二是根据公司业务系统的实际情况,客制化。

  第一步我们要把业务交易系统引进来,三是如何审核审定对于医疗费用的控制。

  四是引入健康管理的概念,把业务领域向健康管理、健康保障的产业进一步延伸。

  第二部分,健康险服务生态体系

  第二部分我会结合我们在北美的一些合作伙伴健康险运营的经验谈一下中国在健康保障领域的未来方向。

  我们认为政策性健康险商业化运营成功的关键要素有四个方向:风险管控、客户感受、成本运营、数据采集。提到数据采集方向时,我们有一个问题,其实它是分地区统筹的,统筹时的筹资标准相当于我们保险的定价体系是很不完善的,这就有一个信息不对称的问题,因为没有保险精算师可以算的,因为这个地区是没有历史赔付数据的。在这种情况下就很难。如果我们经过一定时间把这样的大数据积累起来的时候,对于我们厘算这种费率,这种筹资准会非常有好处。

  结合我们这家北美合作伙伴DST公司运营经验来看,我们觉得引入TPA服务是解决未来中国政策性健康险生态体系的非常好的模式。这中间的好处我不一一给大家读了。我想和大家分享另外一个数据,这是从我们北美公司提供的一个数据,商业保险公司运作这种健康险服务的时候,它的整个团队中医学人才需求量占到25%,TPA公司如果运营这种健康险模式需要医疗人才达到20%左右,对于中小公司想运营这样的业务,人才缺乏及引入这样的人才之后的整个运营成本对保险公司是巨大的压力,所以,引入专业化的TPA公司,只把核心的交易部分放在保险公司,把审核等专业公司交给TPA公司去做可能是更好的一种模式。

  我们这里和大家分享另一个数据,这是我们做政策性健康险一个很有趣的数据,这是美国费用的分解,住院费用占31%,体检和诊疗服务费用占 21%,处方药费用占10%,这和中国整个健康险赔付比例差异非常大,如果我们未来引入整个医疗审核过程能够合理控制中国医疗费用的占比时,这也是很好的一个途径。

  这个图是我们的合作伙伴在美国实施TPA服务时的一个典型业务功能的图,从图中我们可以看到,对于我们的合作伙伴在北美是提供了一个完整的健康保障服务的功能体系。

  东软集团(13.32, -1.03, -7.18%)的合作伙伴DST公司,因为美国是医药分家的,它是美国唯一一家医疗保障和药品福利保障两个领域都覆盖的公司,它在健康保障服务领域积累了丰富的经验,在药品医疗审核、健康管理方面都拥有完备的解决方案。它当然也是分两家公司来运营这两家事情,DSTHS是做医疗保障的,ARGUS是做药品保障的,目前我们也在和DST公司有深度合作,考虑引入他们的经验在中国实施医疗和药品审核的业务方向进行一些深度合作。

  这一部分我们是根据中国的实际情况,结合合作伙伴的经验提出的一个中国未来可能实施TPA服务的模型。这种模型下,我们把除了业务交易的部分全部(包括前面数据交换的部分)以TPA服务的形式,而把医疗审核、药品审核、健康管理、数据交换这种专业的部分都交给TPA公司来做。

  我们在健康服务的情况下,我们的客户量是10亿级的客户规模,如果我们能够实施监控医疗数据的话,高并发数据量也是非常庞大的。这种情况下,传统的IT构建方向是不能满足我们业务的需要的,如何构建这种业务模式,我们目前研发的项目会采用云服务的模式构建整个对于医疗健康险的服务平台。

  

  在政策性健康险云解决方案中,我们建议的模型是采用混合云解决方案模型,在业务交易环节,我们还是倾向于保险公司以私有云的模式来解决。对于医疗审核、数据交换和健康管理的部分,东软会把云服务的模式提供相应的TPA服务。这是东软SaCa云服务架构模型,这里有很多的成型的软件和移动互联网的解决方案,包括东软央视的C-box和东软熙云(音)等等都是以SaCa的架构实现的,东软和阿里云前段时间大家也知道我们签署了战略合作协议,未来东软在公有云上的部署可能会以阿里云为主构建这样的模型。

  这个图是结合我们现在的模型给出的健康险云服务架构图。上面是核心交易,下面这个图是数据转换平台,还有云审核平台,这样一种模型来解决,当然我们建议交易系统的云服务是以私有云结合目前私有云的方式建构。。

  当然我们这里面有了大量的数据沉淀以后,我们如何降低我们的成本,我们会引入健康管理的概念,比如它的慢病,包括它身体状况的一种管理,这里面就提到了健康管理的一种概念,如果有这样一种管理的时候,我们说这种大数据不是应用云服务的,,对保险公司同样是具有益处的。这里面我们给大家看到的是东软现在已有的一个东软熙康健康云的产品。可能下面有些朋友也都去参观过,包括唐山和海南我们也都在使用的整个健康云的服务,未来这个服务是和我们在大健康概念上,可以和我们整个的医疗健康体系是合并起来的。

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